Manejo de las enfermedades intersticiales en Argentina: Una encuesta a neumonólogos / Management of Interstitial Lung Diseases in Argentina: a Survey to Pulmonologists

Introducción: Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) son un grupo de enfermedades raras que, si bien comparten ciertas características clínicas, tienen un pronóstico muy diferente. La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la más prevalente en muchos países y su diagnóstico puede ser dificultoso. Luego de los resultados expuestos en el consenso sobre diagnóstico y manejo de la FPI, y la llegada de nuevas drogas como la pirfenidona, se ha modifcado el enfoque de esta enfermedad. Se realizó una encuesta a neumonólogos argentinos, con el fin de evaluar la aceptabilidad e implementación de estas guías en Argentina. Materiales y métodos: Se diseñó una encuesta con 24 preguntas. Entre los datos que se recolectaron en el cuestionario estaban demografía de los encuestados, lugar de trabajo (instituciones públicas, privadas, grandes o pequeños centros o instituciones), frecuencia con la que evaluaban pacientes con FPI, disponibilidad de pruebas diagnósticas y estrategias diagnósticas empleadas para pacientes con EPID. Por último, la encuesta se focalizó en las recomendaciones terapéuticas en los pacientes diagnosticados como FPI. Dicha encuesta fue completada durante el Congreso Argentino de Medicina Respiratoria que se realizó en el 2013 en la ciudad de Mendoza. La misma metodología y cuestionario fueron utilizados previamente en el Congreso Argentino de Medicina Respiratoria del 2011. Resultados: Un total de 252 médicos respondieron la encuesta en el 2013, lo que representó alrededor del 20% de los concurrentes al congreso. El método complementario de mayor disponibilidad fue la prueba de marcha de 6 minutos (PM6M). El método complementario más utilizado fue la tomografía computada de tórax (86.9% de los encuestados la realizaban ante la sospecha de EPID) y solo el 44.4% de los encuestados realizaban difusión de monóxido de carbono (DLCO) en todos sus pacientes. Cerca del 50% de los encuestados consultaban a centros de referencia en menos del 30% de sus casos con sospecha de EPID. Menos del 20% de los respondedores consideraban que llegaban a un diagnóstico defnitivo de EPID en más del 60% de sus pacientes. La distribución final de los diagnósticos fue heterogénea. Notablemente, casi el 50% de los encuestados consideraba que la FPI había sido el diagnóstico final en menos de 30% de sus pacientes. Solo el 30% de los encuestados prescribieron pirfenidona como tratamiento de elección en la FPI y más del 60% todavía continuaban prescribiendo tratamientos que incluían diferentes combinaciones de corticoides e inmunosupresores. Conclusiones: Nuestra encuesta sugiere que existen dificultades en el abordaje diagnóstico de estas entidades, que existe un bajo porcentaje de pacientes que son evaluados en centros de referencia y que hay una baja proporción de estos que reciben tratamiento específico.

Background: Diffuse interstitial (or parenchymal) lung diseases (ILDs) are a very large group of diseases that although they share certain clinical features, have a very different prognosis. Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is the most prevalent in many countries and its diagnosis can be difficult. After the results shown in the consensus on diagnosis and management of IPF, and the arrival of new drugs such as pirfenidone, the approach to this disease have changed. A survey was performed to argentine pulmonologists in order to evaluate the acceptability and implementation of these guidelines in Argentina. Material and Methods: A survey of 24 questions was designed. Among the data collected in the questionnaire were demographics of respondents, workplace (public or private healthcare facilities, referral center, large or small healthcare centers or institutions), frequency at which IPF patients were examined, availability of diagnostic tests, and diagnostic strategies used with ILD patients. Finally, the survey focused on therapeutic recommendations for patients diagnosed with IPF. The survey was completed during the Argentine Congress of Respiratory Medicine held in 2013 in the city of Mendoza. The same methodology and questionnaire were previously used in the Argentine Congress of Respiratory Medicine in 2011. Results: In 2013, a total of 252 physicians completed the survey, which represented approximately 20% of Congress attendees. The complementary test of higher availability was the the six minutes walk test (6MWT). The most widely used supplementary method was thoracic computed tomography (CT) as 86.9% of the responders used it if they suspected ILD, and only 44.4% of the responders used diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide (DLCO) with all their patients. Almost 50% of the responders consulted referral centers for less than 30% of patients with suspected ILD. Less than 20% of the responders considered that they reached a final diagnosis of ILD in over 60% of their patients. Final distribution of diagnosis was heterogeneous. Interestingly, almost 50% of the responders considered IPF as the fnal diagnosis in less than 30% of their patients. Approximately 50% of the responders answered that less than 20% of their IPF patients received specifc treatment for the disease. Conclusions: Our survey suggests that there are difficulties in the diagnostic approach of ILDs, there is a low percentage of patients that are evaluated in referral centers and there is a low proportion of IPF patients receiving specific treatment

Severidad del índice de apneas hipopneas en relación a la posición supina y no supina, incluyendo los arousales subrogantes en la poligrafía respiratoria nocturna / Severity of the Apnea-Hypopnea Index in Relation to the Supine and Non Supine Position, Including Surrogate Arousals at Night Respiratory Polygraphy

El diagnóstico de severidad del síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHOS) se efectúa con la medición del índice de apnea hipopnea (IAH) y requiere métodos de diagnóstico confiables. Dada la alta frecuencia de esta patología, se han desarrollado diferentes equipos de poligrafía respiratoria (PR) alternativos a la polisomnografía supervisada (PSG), y se ha observado que existe una aceptable concordancia diagnóstica entre estos dispositivos. Los eventos respiratorios fueron marcados según las recomendaciones del consenso español 2005, agregándose los arousales respiratorios sustitutos (AS), y se ha interpretado como AS a la presencia de reducción del flujo de la cánula de presión amplificada, seguida de un esfuerzo representado por hiperventilación sin desaturación acompañante, que incluye por lo menos 2 ciclos respiratorios. Se analizan 1128 estudios, incluyéndose 1.101 realizados con igual aparatología. Se realiza poligrafía respiratoria con oximetría con sensor de flujo con cánula nasal, monitoreo oximétrico, banda respiratoria y sensor de posición supina y no supina. El cálculo del IAHt (total) con PR comprende la cuantificación de la suma de las apneas obstructivas, apneas mixtas, apneas centrales, hipopneas y AS, dividido el tiempo de sueño estimado. A su vez evaluado en posición supino (IAHs) y no supino (IAHn). El análisis estadístico se realizó a través de la correlación de Pearson y el cálculo del Chi cuadrado entre el IAHn y el IAHs, y mostró relación estadísticamente significativa. Observamos que el índice de apneas hipopneas en pacientes con SAHOS, incluyendo los arousales subrogantes, medidos con la cánula de presión amplificada, presenta mayor severidad en decúbito supino que en no supino.

The diagnosis of severe Sleep Apnea Hypopnea Obstructive Syndrome (SAHOS) is performed by measuring the Apnea Hypopnea Index (AHI ) and requires reliable diagnostic methods. Owing to the high frequency of this disease, different equipments of Respiratory Polygraphy (RP) have been developed as alternatives to supervised polysomnography (PSG).There is an acceptable diagnostic concordance among these devices. Respiratory events were recorded as recommended by the Spanish consensus 2005, adding the Respiratory Surrogate Arousal (SA), interpreting SA as the presence of reduced flow in the cannula of amplified pressure, followed by an effort represented by hyperventilation without concomitant desaturation, including at least two respiratory cycles. The analysis included 1,128 studies, of which 1,101 made with the same technology. The studies included respiratory polygraphy performed with a flow sensor through nasal cannula, oximetry monitoring, respiratory band and a sensor for supine and non supine position. The estimate of the Apnea Hypopnea Index - AHI - (total) with RP comprises the sum of obstructive apnea, mixed apnea, central apnea, hypopnea and SA, according with the estimated sleep time. Also the AHI was evaluated in supine position (AHIs) and in non supine position (AHIn). Statistical analysis was performed using Pearson's correlation and calculation of Chi square between AHIn and AHIs; there was a statistically significant relationship. We note that the apnea hypopnea index in patients with SAHOS, including surrogate arousals, measured with the amplified pressure cannula, presents greater severity in supine than in non supine position.

Hepatitis autoinmune y enfermedad pulmonar intersticial difusa: Una asociación poco frecuente: a propósito de un caso / A Patient with Autoimmune Hepatitis and Interstitial Lung Disease

Las enfermedades autoinmunes pueden comprometer el pulmón, como ocurre por ejemplo en las enfermedades del tejido conectivo, pero poco se ha publicado sobre la asociación entre la hepatitis autoinmune (HAI) y la enfermedad pulmonar intersticial (EPID). Se presenta una mujer de 57 años de edad, hipotiroidea, fumadora activa que consulta por tos seca y disnea. El examen físico reveló crepitantes aislados en bases pulmonares. La oximetría de pulso fue de 96%. El laboratorio mostró niveles elevados de las transaminasas, factor anti núcleo 1/80 y anticuerpo anti músculo liso 1/1280. La espirometría dejó en evidencia capacidad vital forzada del 85% y capacidad de difusión de monóxido de carbono del 53% del predicho. Ecografía hepática: hepatomegalia lobulada. Vías biliares intra y extrahepáticas conservadas, sin hipertensión portal. La biopsia hepática demostró infiltrado inflamatorio moderado y algunos plasmocitos con extensa hepatitis. A nivel acinar, se observaron focos necroinflamatorios aislados. Tricómico: bandas fibrosas gruesas que delimitan nódulos de regeneración. Tomografía de tórax: patrón reticular con vidrio esmerilado bilateral, algunas bronquiolectasias y sin panal de abeja. Se interpretó como HAI más EPID. La paciente rechazó la biopsia pulmonar. Hay muy pocos reportes en la literatura médica que describan la asociación entre la hepatopatía autoinmune y afectación intersticial pulmonar. Es importante determinar si la HAI comparte un mecanismo fisiopatológico común con la EPID, ya que tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Se deben tener en cuenta la HAI y la EPID, como enfermedades potencialmente relacionadas, con probables mecanismos fisiopatológicos en común.

Autoimmune diseases can compromise the lung, for example the connective tissue diseases, but little has been published about the association between autoimmune hepatitis (AH) and interstitial lung diseases (ILD). We present a 57 year old woman with hypothyroidism and current smoking habit who complains of dry cough and dyspnea. Physical examination detected isolated crackles in pulmonary bases. Pulse oximetry was 96%. Blood tests showed elevated aminotransferase levels, antinuclear antibody 1/80, anti-smooth muscle antibodies: 1/1280. Spirometry showed forced vital capacity of 85% of predicted value and diffusing capacity for carbon monoxide was 53% of predicted value. Hepatic ultrasonography showed diffuse, lobulated hepatomegaly. Intrahepatic and extrahepatic biliary tracts were preserved without portal hypertension. Liver biopsy demonstrated moderate inflammatory infiltrate and some plasmocytes with extensive hepatitis. At acinar level isolated necroinflammatory foci were observed. The Tricomic Technique showed thick fibrous bands that delimit regenerative nodules. The Chest Tomography showed diffuse interstitial opacities with bilateral ground glass, reticular pattern, few bronchiolectasis and no honeycombing. The case was interpreted as AH plus ILD. The patient refused lung biopsy. There are very few reports in the medical literature describing the association between autoimmune liver disease and pulmonary interstitial involvement. It is important to determine whether this type of autoimmune liver disease shares a common pathophysiological mechanism with ILD, because of the diagnostic and therapeutic implications (e.g. the decision to perform surgical lung biopsy) and possible prognostic significance. We should consider AH and ILD as related diseases with probable common pathophysiological mechanisms.

Desaturación en la prueba de marcha de 6 minutos: Su relación con predictores de mortalidad en EPOC / Desaturation during de 6 MWT: Relationship with others outcomes in COPD

Objetivo: La distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) predice mortalidad en la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa. Poco se ha investigado acerca de la desaturación durante la marcha. El objetivo fue determinar la relación entre el Área de desaturación de oxigeno (AD) durante la 6MWT y parámetrossubrogantes de mortalidad como el índice BODE, el VEF1, la disnea, la distancia recorrida en 6MWT y el cociente CI/TLC. Métodos: Se enrolaron 38 pacientes EPOC estables en el Hospital de Clínicas, Buenos Aires.Se midió el VEF1, la distancia y saturación O2 durante la 6MWT, la disnea, el BMI y los volúmenes pulmonares. Se definió AD como la suma de los valores que resultan de restara 100 el número absoluto de saturación en cada minuto. Resultados: Se encontró correlación moderada entre el AD y BODE (r: 0,49) (p : 0,0017), fuerte con el VEF1 (r: - 0,53) (p: 0,0006); con los metros caminados en la 6 MWT fue débil.(r: - 0,33) (p: 0,04). Los pacientes con mayor disnea presentaban mayor AD (r: 0.38) (p: 0.01). Al correlacionar el AD con el CI/TLC se observo una relación moderada (r: -0.36) (p: 0.02).Conclusión: el resultado nos sugiere de manera indirecta un posible rol pronóstico de el AD en la EPOC. Se necesitarán futuros trabajos prospectivos para demostrar dichaasociación con mortalidad, tras la realización de análisis multivariados.

Desaturation during de 6 MWT: Relationship with others outcomes in COPD. Background: The distance walked in a 6-minute walk test (6MWT) predicts mortality in severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Little is known about the value ofoxygen desaturation during a 6MWT. The aim of this study was to determine the existence of a relationship between oxygen desaturation area (DA) during the 6MWT and related mortality indicators such as Body-mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity (BODE) index, FEV1, dyspnea, distance walked in the 6MWT and Inspiratory Capacity / Total Lung Capacity (IC/TLC) ratio. Methods: We enrolled 38 patients who met the criteria for stable COPD at the Hospitalde Clinicas, Buenos Aires, Argentina. The observations included the measurement of FEV1, O2 saturation and the distance walked during the 6MWT, the degree of dyspnea, BMI and lung volumes. We defined oxygen desaturation area (DA) as the sum of the values resulting from subtracting from 100 percent the patient’s saturation measurement at each minute of the 6MWT. Results: The correlation between the DA with the BODE index was moderate (r: 0.49) (p: 0.0017), and with FEV1 was strong (r: - 0.53) (p: 0.0006). The correlation with meterswalked in the 6MWT was weak (r: - 0.33) (p: 0.04). Patients with a higher degree of dyspnea have a higher DA (r: 0.38) (p: 0.01). The correlation between the DA and IC/TLC was moderate (r: - 0.36) (p: 0.02).Conclusion: The results of our study suggest a possible indirect prognostic value of the DA in COPD. Prospective studies using multivariate analysis are needed to test association with mortality.